反诉人（本诉被告）：写明基本情况
被反诉人（本诉原告）：同上
反诉请求：
事实与理由：（写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等）
证据和证据来源：
　此致
　　　　　　　　 人民法院
附：本反诉状副本　　份
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日