原　　　告：（写明基本情况）
被　　　告：（写明基本情况）
诉 讼 请 求：确认选民资格。
事实与理由：
　　此致
　　　　　　　　人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　年　月　日