申请人：（基本情况）
请求事项：
　　延期执行（）Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书
事实与理由：
　　（写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等）
　　此致
　　　　　　　　　　ΧΧ　　人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日