申请人：（基本情况）
被申请人：（基本情况）
请求事项：
　　认定ΧΧ为无民事行为能力人。
事实与理由：
　　（写明被申请人无民事行为能力的事实、根据及其现实表现，并附被申请人的医疗诊断证明或病历资料及其他有关证据材料。）······
　　
　　　　此致
　　　　　　　　　　　　人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日